心療内科外来 保護者様専用 問診票フォーム

１、相談について

1)どのようなご相談がありますか？

2)いつごろから気になっていましたか?

3)今回受診しようと思ったきっかけは何ですか?
自分で受診しようと思った家族に勧められたその他

※家族に勧められた方は、どなたに勧められましたか？

※その他の方は、きっかけをご入力ください

２、最近の生活の様子をお聞きしします。当てはまるほうにチェックをしてください。

1)お子さんの体調面はどうですか?
・睡眠：よいわるい
・食欲：あるない
・便通：よいわるい
・めまい・立ちくらみ：あるない
・体重が：増えた減った変わらない
・眠りについて：眠れている寝つきが悪い夜中に目が覚める眠っていない朝起きられない昼夜逆転
・好き嫌いが：多い少ない

2)以下の症状で当てはまるものがありますか?(複数回答可）
頭痛腹痛胸痛下痢吐き気体がだるいめまい疲れやすい過呼吸倒れる気分が落ち込むやる気が出ない気分の変動が激しい暴力がある

※どなたに対する暴力ですか？

3)保育園・幼稚園・学校での様子について
保育園・幼稚園・学校に行きたがらない、行かない集団行動が得意ではない対人関係が上手くいかない、友達ができない学校でいじめられやすい友達をいじめたり、叩いたりしてしまう暴言・暴力が多いじっとしているのが苦手勉強が遅れている、授業についていけない忘れ物が多い

4)生活習慣について
起床
就寝
※塾・習い事などあれば記載してください。

・趣味・ゲームなど
テレビ、ゲーム、インターネットの動画(youtube など)を見る時間はどれくらいですか?

・その他、どんなことが好きですか?

3、今までの様子を聞かせてください。

1)本人の所属を教えてください。(学校・学年など)

2)今まで病気を言われたことがありますか?(てんかん、痙攣など)

3)以下のものがいつごろだったか教えてください(思い出せる範囲で結構です)。
①微笑む：
②物を目で追う：
③欲しいものに手を伸ばす：
④指さし：
⑤首の座り：
⑥寝返り：
⑦お座り：
⑧はいはい：
⑨つかまり立ち：
⑩ひとり歩き：
⑪意味がわからないが、何かをしゃべってくれる：
⑫通じる言葉が出る：
⑬二語文(あれ とって、など)：

4)お子さんが小さい頃、以下のもので当てはまるものがありましたか?(当てはまるものにチェックしてください)
①あやしても笑わないはいいいえ分からない

②お乳をあげにくかったはいいいえ分からない

③親を追いかけないはいいいえ分からない

④名前や声をかけても振り向かないはいいいえ分からない

⑤視線があわないはいいいえ分からない

⑥抱こうとしても抱かれる姿勢をとらないはいいいえ分からない

⑦抱こうとしても嫌がるはいいいえ分からない

⑧一度出た言葉が出なくなった時期があったはいいいえ分からない

⑨見せたいものを持ってこないはいいいえ分からない

⑩欲しいものの近くまで親を引っ張って連れて行くはいいいえ分からない

⑪遊び方が独特はいいいえ分からない

⑫ひとり遊びが得意はいいいえ分からない

⑬指さしで好きなものを伝えないはいいいえ分からない

⑭一緒に遊ぼうとすると嫌がるはいいいえ分からない

⑮ごっこ遊びをしないはいいいえ分からない

⑯ある順序や順番、動作を繰り返したり、やめさせようとすると嫌がるはいいいえ分からない

⑰手を離すとどこに行くか分からないはいいいえ分からない

⑱かんしゃくを起こしやすいはいいいえ分からない

⑲人見知りが強い、もしくは、人見知りしないはいいいえ分からない

⑳他の子と一緒に仲良くできないはいいいえ分からない

5)1 か月健診、乳児検診、1 歳半健診、3 歳~3 歳半健診などで何か指摘されたことはありますか?
1か月健診：
乳児検診：
1歳半健診：
3歳~3歳半健診：

6)お子さんの発達のことで気になる/なったことはありますか?(そのことを相談したことがあれば場所も)

4、家族についてお聞きします。

1)どなたと同居していますか?

2)ご家族について(書ける範囲で結構です)
父：
母：
兄弟姉妹(1人目)：
兄弟姉妹(2人目)：
兄弟姉妹(3人目)：
祖父：
祖母：

3)家族について気になる方がいれば教えてください。

4)兄弟・姉妹で何か病気など指摘されたことがありますか?

5)ご家族や親せきでお子さんと良く似ている人がいますか?

6)ご家族や親せきで精神科、神経の病気などで受診している人がいますか?

・てんかん/知的障害のある方はいますか?
いるいない
※いると答えた場合、どなたですか？

保護者氏名
受診者氏名
メールアドレス